Симптомы и леченине инсульта

Вопреки всеобщему мнению инсульт – это не болезнь. Да, диагноз такой существует и его выставляют, но все больше специалистов перестает считать инсульт самостоятельным заболеванием, называя его осложнением ряда сосудистых заболеваний.

По частоте эта патология занимает второе место среди всех причин смерти.

Именно поэтому знание ее симптомов и методов диагностики (включая догоспитальный этап) может серьезно повлиять на состояние здоровья как всего общества, так отдельного человека.

Оглавление: Виды инсульта Причины инсульта Ситуации, способные спровоцировать инсульт Симптомы инсульта Диагностика Транзиторная ишемическая атака Лечение инсульта

Рекомендуем прочитать:  Первая помощь при инсульте

Виды инсульта

Специалисты различают два основных вида инсульта по главной его причине:

• Ишемический инсульт, возникающий как следствие различных нарушений, ведущих к резкому ухудшению кровоснабжения участков головного мозга;
• Геморрагический инсульт, под которым понимается излитие крови из сосудов различного калибра; в этом случае патологические изменения в головном мозге вызваны развивающейся и увеличивающейся в размерах гематомой, сдавливающей мозговые структуры.

Существует отдельная классификация ишемического инсульта, учитывающая большинство заболеваний, ведущих к его развитию. Интересна она лишь для специалистов, нам же важно понимать, в каких случаях может развиться эта тяжелейшая патология.

Причины инсульта

Так как инсульт считается осложнением, для него нельзя четко установить единственную причину. Здесь речь скорее идет о факторах риска, которые повышают вероятность данной патологии и делятся на две группы:

• модифицируемые и
• немодифицируемые.

К первым относится ряд заболеваний, приводящих к повреждению сосудистой стенки или ухудшению кровообращения иным образом:

К модифицируемым факторам риска относят и особенности образа жизни:

• курение;
• избыточная масса тела;
• неправильное питание с преобладанием насыщенных жиров, нехваткой растительных волокон;
• злоупотребление алкоголем;
• отсутствие или резкая нехватка физических нагрузок;
• употребление оральных контрацептивов;
• снижение уровня тестостерона крови;
• острый и хронический стресс.

• 
• Немодифицируемые факторы – это то, что невозможно изменить никакими методами: пол, возраст, генетическая предрасположенность.
• К условно немодифицируемым факторам можно отнести хроническую сердечную недостаточность, которую хоть и удается компенсировать до определенных пределов, но излечить полностью невозможно.
• Описанные выше факторы относятся в первую очередь к ишемическому инсульту, который встречается гораздо чаще геморрагического. К развитию последнего приводят:

• артериальная гипертензия;
• любая патология сосудов, кровоснабжающих головной мозг;
• нарушения свертывающей функции крови под действием приема антикоагулянтов, дезагрегантов, тромболитиков или вследствие патологии системы тромбообразования;
• прием различного рода психостимуляторов – амфетаминов, кокаина и т.д;
• злоупотребление алкоголем.

Ситуации, способные спровоцировать инсульт

Развитие осложнения возможно и на фоне общего благополучия, однако зачастую срыв механизмов компенсации возникает в случаях, когда нагрузка на сосуды превышает некий критический уровень. Такие ситуации могут быть связаны с повседневной жизнью, с наличием различных заболеваний, с внешними обстоятельствами:

• резкий переход из положения лежа в положение стоя (иногда достаточно переходя в сидячую позу);
• плотная еда;
• горячая ванна;
• жаркое время года;
• повышенные физические и психические нагрузки;
• аритмии сердца;
• резкое снижение артериального давления (чаще всего под действием лекарственных препаратов).

Симптомы инсульта

В плане диагностики инсульт представляет собой довольно сложную задачу даже для врачей. Обычное воспаление тройничного нерва, иннервирующего мышцы лица, приводит к появлению некоторых симптомов, свойственных и инсульту. Если в этот момент у человека еще и повышено артериальное давление – вероятность ошибки возрастает в разы.

Впрочем, инсульт – это заболевание, при котором врачу лучше предполагать худшее, нежели пропустить его появление. Поэтому и подозревать его нужно во всех случаях, когда:

• возникают внезапные слабость, онемение, «мурашки» в руке, ноге, особенно если симптомы появляются лишь в одной половине тела;
• появляется асимметрия лица;
• снижается или пропадает зрение, появляются зрительные артефакты, которых раньше не было (выпадение части поля зрения, «мушки»);
• ухудшается речь, становясь бессвязной, бессмысленной;
• без видимых причин появляется сильная головная боль, особенно если ее начало носит характер «удара»;
• нарушается сознание от легкой оглушенности, когда пациент реагирует на внешние раздражители с небольшой задержкой, до полного выключения сознания – комы.

Для упрощения догоспитальной диагностики инсульта группой британских врачей в 1998 году был разработан комплекс FAST. Это — серия простых манипуляций, с помощью в большинстве случаев можно как минимум заподозрить данную патологию.

Суть этого комплекса в следующем:

1. F – face или лицо. Этот элемент заключается в определении симметричности лица и выявлении пареза мимических мышц. Для выявления проблем больному предлагают:
   • Показать зубы. При инсульте форма рта напоминает теннисную ракетку – одна половина губ раздвигается, тогда как вторая остается сомкнутой.
   • Улыбнуться. При инсульте отмечается отсутствие работы мимических мышц на одной стороне лица.
   • Надуть щеки. При инсульте одна щека сохраняет тонус, тогда как вторая не надувается (врачи говорят «парусит», от слова «парус»).
2. A – arm или рука. Этот элемент необходим для выявления моторных и сенсорных нарушений. Для обнаружения патологии больному проводят несколько проб:
   • Лежащий пациент поднимает обе руки на угол 45° (сидящий — на угол 90°). При инсульте одна из рук отстает или вовсе не поднимается.
   • Врач поднимает обе руки пациента над его головой, соединив их ладонями, 5 секунд держит в таком положении, а затем отпускает. Одна из рук постепенно опускается.
   • Лежащему больному сгибают обе ноги в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°. При инсульте одну из ног человек удержать в таком положении не может.
   • Пациент формирует из указательного и большого пальца руки кольцо (по типу знака ОК). Врач вводит в кольцо указательный палец и пытается его разорвать без приложения большой силы. В случае успеха подозревается инсульт.
   • Больной должен сжать обеими руками руки врача. В этом случае выявляется разница в силе сжатия, неизбежная при инсульте.
3. S – speech или речь. Позволяет выявить нарушения со стороны речевых функций, а также способность человека ориентироваться в пространстве, времени и в своей личности. Начало выявления этого элемента – опрос близких, которые могли отметить момент возникновения нарушений. Затем врач переходит к вопросам:
   • Как вас зовут? Сколько вам лет? – больной может не ответить на эти вопросы, если он не ориентирован в себе.
   • Где вы находитесь? Какое сегодня число, день, месяц, год? – пациент при инсульте может быть дезориентирован в месте, времени, пространстве и не сможет ответить верно.
   • При получении ответов врач обращает внимание на время задержки с ответом и внятность речи.
4. Т – time или время. Это — не элемент диагностики, но важный этап медицинской помощи. Существует так называемое «терапевтическое окно» – 6 часов с момента появления первых симптомов инсульта. Следует учитывать этот период, так как именно в это время возможно проведение таких лечебных мероприятий, которые могут полностью устранить болезнь.

Диагностика

Хоть комплекс FAST и позволяет с достаточно высокой долей достоверности (80-90%) установить диагноз инсульта, для окончательного подтверждения этого факта необходим весь спектр мероприятий. Проведение лабораторных и инструментальных исследований позволяет также определить тактику дальнейшего лечения и сделать прогноз относительно исхода болезни.

Начинается обследование с опроса больного или его близких. Врач уделяет внимание моменту начала инсульта, выявляет динамику развития симптомов. Очень важно выяснить все о сопутствующих заболеваниях, которые могли бы привести к инсульту, а также узнать о предрасположенности к нему.

На втором этапе проводят рутинные анализы и исследования:

• измерение артериального давления;
• электрокардиографическое исследование;
• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмму;
• проверка уровня глюкозы крови;
• общий анализ мочи.

На третьем этапе проводят инструментальную диагностику.

Компьютерная и магнито-резонансная томография применяются для выявления факта инсульта, уточнения его характера (ишемический или геморрагический), зоны поражения, а также для исключения других заболеваний со схожей симптоматикой. Иногда эти методы дополняют ангиографией, позволяющей визуализировать состояние сосудов в зоне некроза и прилегающих тканях.

Ультразвуковая допплерография также позволяет узнать, в каком состоянии находятся сосуды головного мозга, оценить степень их сужения и ухудшения кровоснабжения внутричерепных структур.

Прочие методы диагностики дают мало данных, помогающих врачам, поэтому обычно не используются.

Транзиторная ишемическая атака

Это — самая коварная форма ишемии мозга (нарушение питания). Опасность ее в том, что симптомы, характерные для инсульта, возникают довольно быстро и так же быстро (в течение часа) исчезают. Будучи не слишком выраженными, они часто проходят мимо внимания больного и не настораживают его. А ведь еще Гиппократ писал: «Необычные атаки оцепенения и анестезии являются признаками грозящей апоплексии» (апоплексией раньше называли все формы инсульта).

Транзиторная ишемическая атака далеко не так безобидна, как кажется. По данным исследователей при наличии ишемии в течение получаса у трети больных уже наблюдаются органические изменения в мозговой ткани.

Именно поэтому при появлении малейших признаков инсульта (даже если они исчезли через несколько минут) следует немедленно обратиться к врачу для диагностики и профилактики нарушений кровоснабжения головного мозга.

Лечение инсульта

Инсульт относится к крайне тяжелым осложнениям, поэтому и лечение его должно начинаться максимально рано. Тем не менее, медикаментозная терапия далеко не всегда должна применяться в первые минуты, так как зачастую спешка с назначением лекарств ухудшает прогноз заболевания.

Рекомендуем прочитать: Первая помощь при инсульте

Главное правило – вызов «скорой», оказание первой помощи при необходимости и отправка больного в больницу, где ему проведут полный комплекс лечебных мероприятий:

• адекватное обеспечение кислородом;
• контроль функций дыхания;
• уменьшение выраженности отека мозга;
• устранение возможной лихорадки;
• коррекция нарушенных показателей метаболизма;
• симптоматическое лечение.

Кроме того специалисты, возможно, назначат специфическое лечение:

• тромболизис (введение особых препаратов, растворяющих тромб в сосудах мозга);
• антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия с той же целью;
• хирургическое вмешательство для удаления тромба, пластики сосудов.

Своевременно начатое лечение инсульта позволяет значительно ограничить очаг некроза мозговой ткани. В итоге человек может избежать гибели, а в ряде случаев и инвалидности. Тем не менее, инсульт до сих пор остается исключительно тяжелой патологией, лечить которую следует только под надзором врача.

Бозбей Геннадий Андреевич, врач скорой медицинской помощи

20,115 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

(190 голос., средний: 4,69 из 5) Загрузка…

“Инсульт — что делать? Признаки, первая помощь и методы лечения по видам инсульта”

Инсульт — это ряд разрушительных процессов, происходящих вследствие острого нарушения в мозговом кровотоке, вызывающем кислородное голодание клеток мозга, что проявляется очаговыми образованиями клеточного некроза и гибелью нейронов.

Разрушение нейронов, отвечающих за передачу нервных импульсов в организме, отражается утратой ряда важнейших функций, которые контролировались погибшими клетками. Поскольку клеточный некроз развивается очень стремительно, от скорости оказания первой помощи зависит жизнь человека.

Классификация и факторы развития

Инсульт — мозговая катастрофа

В медицинской классификации инсульт разделяют на два вида (не считая быстро переходящих нарушений – микроинсульта) по основным факторам развития:

• Ишемический инсульт (иногда называемый инфарктом мозга). Наиболее распространен и диагностируется, в основном, у пожилых пациентов (за 60 лет). У большей половины из них отмечаются сопутствующие патологии в виде сахарного диабета, сердечной аритмии или сердечные структурные пороки.

К развитию ишемического инсульта могут привести атеротромботические образования в виде бляшек или тромбов в полости мозговых артерий, перекрывающих их просвет. Нарушение кровотока может развиваться в одном сосуде или сразу в нескольких.

В результате в клетках мозга возникает острая недостаточность кислорода, что и вызывает гибель нейронов и образование размягченных очагов в структуре пораженной области мозга. Иногда сосудистая проходимость нарушается в результате сдавливания опухолевыми новообразованиями, либо в результате травм.

Опасен инсульт (инфаркт) тем, что довольно часто сочетается с сердечным инфарктом. Риск летальности у таких больных очень высок. А тем, кому удается пережить состояние – грозит инвалидность.

Отличия в причине нарушения кровоснабжения мозга — разрыв или закупорка

• Геморрагический инсульт — развивающегося в процессе кровоизлияний в мозг. В свою очередь, он проявляется двумя формами – внутримозговой и субарахноидальной.

Внутримозговая форма геморрагического инсульта отмечается у пациентов, перешагнувших 45-летний рубеж и старше. Как правило, в «багажнике заболеваний» можно обнаружить – церебральный атеросклероз, гипертонию, артериальную гипертензию или заболевания крови. Хоть и встречается такая форма болезни редко, но представляет серьезную угрозу здоровью и жизни пациента.

Инсульт может развиться вследствие разрыва дефектной стенки артерии и кровоизлияния во внутримозговое пространство. Спровоцировать нарушения целостности сосудистых стенок могут атеросклероз или повышенное АД.

Субарахноидальная форма проявляется кровоизлияниями во внутримозговую полость, расположенную между паутинной и спинномозговой оболочкой. Такое нарушение кровотока отмечается у любой возрастной категории пациентов, начиная с 30-ти летнего возраста.

Любой вид и форма проявления инсульта, независимо от чего он бывает, представляет опасность здоровью и угрозу жизни. Даже проявление первых признаков заболевания – это повод обследоваться и начать лечение. Чем раньше будет идентифицирован вид апоплексии – тем шансы на восстановление выше.

Обратите внимание на первые проявления

У молодых пациентов обычно не отмечается яркая выраженность инсульта. Могут быть лишь пара незначительных неврологических признаков. В пожилом возрасте симптомы, как правило, сомнений не вызывают и протекает инсульт намного тяжелее. Особых отличий в симптомах у женщин и мужчин нет.

В начале развития болезни отличить один вид приступа от другого сложно, но это значимо лишь в прогностическом плане. В отличие от инсульта геморрагического генезиса, мозговой инфаркт очень редко проходит в сопровождении головных болей и обмороков.

Первые, начальные признаки ишемического инсульта могут отмечаться в виде предвестников:

• головокружениями и упадком сил;
• слабыми головными болями, на которые пациенты не заостряют внимание;
• слабым пульсом и пониженным давлением;
• слегка повышенной температурой
• ортостатическим синдромом (темнота в глазах);
• переходящей мышечной слабостью и нарушением кожной чувствительности.

Классические признаки отсутствия кровотока в какой-либо зоне мозга развиваются очень быстро — состояние пациента резко ухудшается.

А вот клиника геморрагического инсульта отличается быстрым формированием симптомов с проявлением значительных неврологических расстройств. В данном случае, это обусловлено сочетанием сразу двух патологий – образованием кровавой гематомы, вследствие прорыва сосудистой стенки и формирования тканевой ишемии, увеличивающей очаговую область инсульта.

В отличие от инфаркта мозга, геморрагии происходят обычно днем на фоне скачков давления или внезапного его повышения. Надвигающаяся «катастрофа» не дает о себе знать никакими мелкими признаками. Но, резкая и невыносимая боль в голове может быть «визитной карточкой» инсульта.

Первые симптомы геморрагического инсульта появляется внезапно и сопровождается:

• интенсивными головными болями;
• нарушением сознания и припадками эпилепсии;
• гипергидрозом и гиперемией на лице;
• нарушением дыхательных функций и сердечной аритмией.

При проявлении таких первых признаках инсульта у женщины, симптомы могут говорить и о других заболеваниях – рассеянном склерозе, об инфекции или расстройстве нервной системы, либо функциональных расстройствах, не связанных с поражением ЦНС. Поэтому только своевременное обращение к врачу может предотвратить надвигающуюся угрозу и не допустить развитие тяжёлых последствий.

Классические признаки и неврологическая симптоматика

Классические симптомы инсульта развиваются при обширной зоне ишемии, либо вследствие массивной геморрагии, когда поражению подвергается большое количество нейронов. В этом случае симптомы проявляются яркой клиникой.

Признаки общемозговых нарушений выражены быстрым нарастанием отека мозга. При этом пациент испытывает невыносимую боль в голове, сопровождающуюся рвотой, судорогами, мышечным напряжением в задней шейной зоне. Отмечается повышение температуры и повышенное восприятие раздражителей. Случается, что больной сразу впадает в коматозное состояние.

Проявление очаговых симптомов зависит от того, в какой области мозга произошли нарушения. Полный или частичный паралич поражает тело с противоположной стороны от зоны «удара» – при патологическом процессе в правой доле мозга, нарушения двигательных функций отмечаются в левой половине туловища.

• характерна несимметричность половинок лица;
• взгляд больного обращен в парализованную сторону;
• если пациент в сознании, разобрать его речь невозможно, он дезориентирован, зрительные функции могут быть нарушены.

Поражение нейронов «жизненного узла», контролирующего дыхательный центр приводит к нарушению дыхания (поверхностное, частое, хрипящее, прерывистое) или его полной остановке. Отмечается слабое сердцебиение и снижение АД. Пациент не контролирует процессы мочеиспускания и дефекации.

Случается, что дебют заболевания проходит с эпилептическими припадками – кратковременный обморок, мышечные судороги и пена изо рта.

Иногда, при обширном мозговом инфаркте, отмечаются нарушения в глазодвигательных функциях, проявляясь:

• расширенным зрачком на пораженной стороне;
• нарушением зрачковой реакции на свет;
• нистагмом (колебательные движения глаз).

Все эти яркие признаки инсульта говорят о серьезных сосудистых нарушениях в мозге и необходимости срочной госпитализации. В таких случаях от поведения и первой помощи окружающих людей зависит жизнь, и дождется ли человек приезда скорой вообще.

Первая помощь при инсульте — что можно и нельзя делать

Оказывая первую помощь важно не навредить!

В первую очередь необходимо предупредить «потенциальных спасателей» о том, что категорически нельзя делать после удара (инсульта).

1. Не следует приводить пострадавшего в чувство тормоша и похлопывая по щекам (многие это практикуют).
2. Не передвигайте его и не перекладывайте, без острой на то необходимости, этим можно обострить ситуацию.
3. Категорически запрещается поить и чем-либо кормить больного. В этот момент у пациентов велика возможность нарушения глотательной функции, что может отразиться нарушением дыхания при попадании пищи или жидкости в дыхательные пути.
4. Нельзя самостоятельно поить больного какими-либо лекарствами до приезда скорой. Этим можно еще больше навредить больному.

Если первая помощь при симптомах инсульта оказывается пациенту, который не утратил сознание:

1. Проследите за тем, чтобы он лежал в правильном положении – плечи и голова слегка приподняты над туловищем. Это поможет снизить приток крови к мозгу и немного погасит давление на него.
2. Освободите рот пациента от всяких выделений, уберите изо рта съемные зубные протезы (если они есть).
3. Обеспечьте пациенту свободное дыхание – следует расстегнуть или снять стесняющую одежду. Открыть окно.

Если у пациента сознание отсутствует, но он дышит:

• Следует перевернуть его на бок;
• Положить голову с небольшим наклоном вперед на его руку;
• Ногу следует согнуть в колене, чтобы пострадавший не смог перевернуться.

При отсутствии сознания и дыхания, пациенту очень повезет, если в его окружении найдется хотя бы один человек, владеющий техникой массажа сердца и искусственного дыхания, что поможет ему дождаться врача.

Методы лечения и прогноз

Лечение инсульта по видам приступа

При острых процессах, до выяснения вида апоплексии, проводится недифференцированная терапия, включающая:

1. Коррекцию дыхательных функций (пульсоксиметрический мониторинг);
2. Нормализацию сердечной деятельности и АД (суточный мониторинг АД и ЭКГ);
3. Устранение церебральной отечности (осмодиурические и кортикостероидные средства, использование методов гипервентиляции, барбитуратной комы, церебральной гипотермии, декомпрессивной трепанации, вентикулярного дренирования).

В симптоматическую терапию включают:

• Гипотермические препараты в виде «Порацетамоло», «Напроксена», «Ддиклофенака».
• Антиконвульсанты – типа «Диазепама», «Лоразепама», «Вальпроата», «Гексенала».
• Противорвотных средств – «Метоклопрамида», «Перфеназина».
• При коррекции психомоторного возбуждения назначают «Галоперидол» и препараты барбитуратов.
• Проводится базисная нейропротекторная терапия «Тиотриазолином», «Парацетамом», «Глицином».
• Параллельно проводится профилактика осложнений.

Дифференцированное лечение составляется на основании причины инсульта и его вида.

Ишемический

• При инфаркте мозга проводится восстановление7 кровотока в зоне ишемии методами ультразвукового разрушения тромба или его аспирации (высасывания).
• При невозможности проведения или противопоказаниях к тромболизису, назначаются антиагрегантные и вазоактивные медикаменты в виде «Ацетилсалициловой к-ты», «Винпроцетина» или «Ницерголина»
• При кардиоэмболическом факторе назначается терапия антикоагуляторами «Надпропарином» или «Гепарином».

Геморрагический

Основа лечения геморрагичекого инсульта – купирование кровотечения гемостатическими препаратами «Викасола», «Этамзилатома», «Апротинина». По показаниям может назначаться хирургическое лечение.

Методика оперативного вмешательства определяется согласно самочувствия пациента, расположения и размера гематомы. Может быть применен метод открытого удаления, с трепанацией черепа, либо метод стереотаксической аспирации.

Прогноз заболевания зависит от вида инсульта, тяжести процесса, фоновых заболеваний и от динамики восстановления утраченных функций. Если прошел год с момента заболевания – вероятность регресса ничтожно мала. Восстановиться может только речь. Четверть пациентов с ишемическим и более 50% с геморрагическим инсультом погибают в первый месяц болезни.

Метки: голова инсульт кровь мозг сосуды

Ишемический инсульт: симптомы и лечение

Ишемический инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения в определенном артериальном бассейне, которое приводит к очагу некроза мозговой ткани и сопровождается стойким неврологическим дефицитом, которое сохраняется более 24 часов.

Ишемический инсульт является самой распространенной формой нарушений мозгового кровообращения и составляет около 80 %. В нашей стране смертность от этого заболевания остается одной из самых высоких в мире, ежегодно регистрируется более 400 тыс. инсультов, которые если не заканчиваются летально, так приводят к стойкой инвалидизации.

Факторы риска развития инсульта

Предупрежден – значит, вооружен, поэтому, если знать, от чего возникает данный недуг, можно препятствовать данному заболеванию. К факторам риска инсульта относятся:

• атеросклероз;
• гипертоническая болезнь (нелеченная гипертензия с цифрами АД более 200/100 мм рт. ст. увеличивает риск заболеть в 10 раз);
• ИБС (особенно наличие таких нарушений ритма, как мерцательная аритмия);
• сахарный диабет;
• табакокурение;
• ожирение, гиперлипидемия;
• ТИА в анамнезе;
• мужской пол (у мужчин инсульты возникают чаще);
• пожилой возраст.

Хотелось бы отметить, что в настоящее время инсульт не рассматривается как отдельная нозологическая единица, а для него можно выделить единый этиологический фактор – атеросклероз.

Симптомы ишемического инсульта

В зависимости от степени нарушения мозгового кровотока возможны следующие варианты проявления инсульта:

• острое начало: быстрое появление неврологической симптоматики и дефицита, больной может четко указать время начала заболевания. Такое течение характерно для эмболического варианта инсульта (наличие у больного мерцательной аритмии);
• ундулирующее начало: симптомы поражения носят «мерцающий» характер, постепенно нарастая во времени;
• опухолеподобное начало: ишемия нарастает длительно, поражая магистральные сосуды головного мозга, что в итоге приводит к развернутому инсульту с большим очагом повреждения мозговой ткани.

Первые признаки инсульта, на которые больной должен обратить внимание:

• нарушение или затруднение речи;
• выраженная головная боль, которая не проходит после приема НПВС;
• слабость и онемение конечностей, половины тела;
• выраженное головокружение, которое сопровождается тошнотой и рвотой;
• нарушение ориентации в пространстве, времени и собственной личности;
• внезапная слепота на один глаз или выпадение полей зрения.

Опасные симптомы необходимо знать каждому, так как несвоевременное обращение за медицинской помощью существенно ухудшает прогноз течения заболевания. Чем раньше больной обратится за специализированной медицинской помощью, тем больше будет шанс на скорейшее выздоровление и восстановление утраченных функций, так как счет времени идет на минуты.

Классификация инсульта

Самой распространенной является классификация TOAST, в которой выделяют следующие варианты:

• кардиоэмболический: эмболами являются тромбы, которые образуются в полости сердца при мерцательной аритмии, митральном пороке сердца, недавно перенесенном инфаркте миокарда;
• атеротромботический: в просвете крупных артерий нарастает атеросклеротическая бляшка, которая изъязвляется, на ней образуются тромбы. Если происходит разрыв бляшки, то развивается артерио-артериальная эмболия;
• гемодинамический: инсульт развивается на фоне грубого стеноза 70 % как интракраниальных, так и экстракраниальных сосудов в сочетании с резким падением артериального давления;
• гемореологический: тромбоз в сосудах головного мозга возникает вследствие гематологических заболеваний (гиперкоагуляция крови –эритремия, тромбоцитэмия и др.);
• лакунарный инфаркт: тромбоз артериол головного мозга в подкорковых ядрах. Очаг составляет в среднем 15 мм, но характеризуется своей клиникой, поэтому выделен в отдельную группу.

В зависимости от того, какой поражается сосудистый бассейн, выделяют следующие инсульты:

1. внутренняя сонная артерия;
2. передняя мозговая артерия;
3. средняя мозговая артерия.

• Вертебробазилярный бассейн:

1. позвоночная артерия;
2. базилярная артерия;
3. инфаркт мозжечка;
4. задняя мозговая артерия;
5. инфаркт таламуса.

СМ. ТАКЖЕ:  Ишемический инсульт головного мозга: прогноз и последствия

В клинике ишемического инсульта характерно внезапное начало с появлением стойкого неврологического дефицита, который сохраняется более 24 часов. Хотелось бы отметить, что для геморрагического инсульта доминирующей является общемозговая симптоматика.

Для ишемического инсульта на первый план выходит очаговое поражение, которое проявляется в виде параличей руки и ноги на одной стороне, лица, нарушения речи и акта глотания, слепоты или выпадения полей зрения, нарушения чувствительности. Очаг поражения соответствует определенному сосудистому бассейну, в котором произошла мозговая катастрофа.

Общемозговая симптоматика проявляется в виде угнетения сознания, головной боли, головокружения и значительнее выражена при обширных полушарных инфарктах, инфарктах ствола мозга и мозжечка.

В развитии инсульта выделяют следующие периоды:

• острейший — это первые 3 суток. Если симптомы регрессируют через 24 часа, то выставляется диагноз транзиторной ишемической атаки (ТИА). В острейшем периоде ведущее значение отводится первым трем часам после проявления мозговой катастрофы – так называемое терапевтическое окно (именно в этом промежутке времени возможно активно и кардинально повлиять на течение инсульта путем проведения тромболитической терапии);
• острый – до 28 дней. Если неврологический дефицит регрессирует до 21 дня, то это состояние расценивается как малый инсульт;
• ранний восстановительный – до полугода;
• поздний восстановительный — до 2 лет;
• период остаточных проявлений – более 2 лет.

Принципы лечения ишемического инсульта

Возможно также проведение селективного внутриартериального тромболизиса в специализированном отделении интервенционной эндоваскулярной нейрорадиологии, который проводится через 6 часов после начала инсульта. Внутриартериально селективно вводится урокиназа. Положительный результат существенно возрастает при одновременном удалении тромба петлей с последующим стентированием. При таком способе лечения эффективность достигает 60%.

Антиагрегантная терапия. Всем больным с ишемическим инсультом с первого дня заболевания назначаются антиагрегантные препараты – аспирин кардио, тромбоАСС. Исключение для первых суток составляют пациенты после проведения системного внутривенного тромболизиса. Эти препараты применяются пожизненно с целью профилактики повторных ОНМК.

Антикоагулянтная терапия. Антикоагулянты при ишемическом инсульте назначаются очень осторожно и по строгим показаниям: чаще всего это кардиоэмболические инсульты, больные с митральным стенозом, при тромбозе мозговых вен и синусов, тромбофилии, выраженные каротидные стенозы и др. Эти препараты категорически не назначаются после проведения тромболизиса. Назначаются как антикоагулянты прямого действия, так и низкомолекулярные гепарины.

Инфузионная терапия. Инфузионная терапия проводится в режиме нормоволемии растворами кристаллоидов для поддержания гематокрита на уровне 33-35% с учетом сопутствующей патологии пациента. Необходимо поддерживать среднее артериальное давление на 20% выше базового для того, чтобы избежать вторичной ишемии головного мозга.

Вазоактивные препараты. Вазоактивные препараты (винпоцетин, сермион, трентал, инстинон и др.) в острой стадии ишемического инсульта не назначаются, так как они могут привести к синдрому обкрадывания и вторичной ишемии мозга.

Нейропротекторы. Отношение к нейропротекторам и антиоксидантам (глицин, семакс, церебролизин, глиатилин, мексидол, кортексин и др.) неоднозначное. Исходя из названия группы, они оказывают защитное действие на пораженную мозговую ткань.

Но, к сожалению, в клинических испытаниях они не доказали свою эффективность, и большинство протоколов не рекомендуют их использование.

Положительное мнение осталось о сульфате магния, так как он блокирует NMDA-рецепторы и все-таки оказывает защитное действие на мозг.

СМ. ТАКЖЕ:  Ишемический инсульт головного мозга: прогноз и последствия

Помимо патогенетической специфической терапии при инсульте, существует и базисная терапия, которая применяется при всех видах инсультов. Ее необходимо соблюдать неукоснительно, так как именно базисная терапия существенно влияет на исходы заболевания. К ней относятся:

• адекватная функция внешнего дыхания и оксигенация (контроль сатурации, при необходимости оксигенотерапия; при нарущении проходимости дыхательных путей – интубация с проведением ИВЛ);
• мониторинг АД, ЧСС,PS (АД необходимо поддерживать на 20% выше базового, при этом не допускать как его повышения, так и снижения, потому что это может привести к вторичной ишемии мозга);
• нормальный уровень глюкозы крови;
• контроль водно-электролитного баланса;
• поддержание нормотермии;
• борьба с отеком мозга и судорожным синдромом;
• адекватное энтеральное и при необходимости парентеральное питание (зондирование желудка при наличии бульбарного синдрома);
• профилактика и лечение осложнений (пневмония, пролежни, инфекции мочевыводящих путей, тромбоэмболии нижних конечностей и ТЭЛА, стрессовые язвы).

Акцент на выполнение базовой терапии имеет огромное значение, так как больные умирают не от инсульта, а от его осложнений.

Образовательный видеоролик на тему «Инсульт. Причины и последствия»

Инсульт: симптомы, первые признаки, лечение инсульта головного мозга

Инсульт (insultus) – тяжелое, смертельно опасное состояние, возникающее при внезапном остром нарушении кровоснабжения клеток мозга, в результате которого происходит отмирание участка мозговой ткани с развитием общемозговой и неврологической симптоматики. Инсульт, или инфаркт мозга, также называют острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).

Инсульт является не отдельным самостоятельным заболеванием, а тяжелым последствием прогрессирующей локальной либо общей патологии сосудистого русла при различных болезнях сердечной и сосудистой системы, к примеру атеросклерозе.

В структуре смертности от болезней системы кровообращения инсульты стоят на втором месте после инфарктов миокарда и ишемической болезни сердца.

Причины инсульта

Причиной этого внезапного состояния является острая недостаточность или полное прекращение кровоснабжения какой-либо области головного мозга. Это может произойти вследствие сильного сужения просвета сосуда, пораженного атеросклеротическими бляшками, закупорке артерии тромбом или холестериновым отложением. В этом случае диагностирую ишемический инсульт (ИИ).

Диагноз геморрагического инсульта (ГИ) устанавливается при подтверждении разрыва артерии и кровоизлиянии в вещество мозга. В неврологической практике в 75–85% случаях диагностирую ишемические инсульты, на геморрагические приходится 20–25%.

Этиологические факторы ишемического поражения мозга делят на две группы:

1. Немодифицированные:

• возраст;
• наследственная предрасположенность;
• курение;
• избыток массы тела;
• алкоголь;
• апноэ во сне;
• наркомания;
• частые психоэмоциональные перенапряжения;
• гиподинамия.

2. Модифицированные:

• артериальная гипертензия;
• поражение сонных артерий;
• дислипопротеинемия;
• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• васкулиты (геморрагический, сифилитический, аллергический);
• мерцательная аритмия;
• болезнь Такаясу;
• ревматический эндокардит;
• инфаркт миокарда;
• облитерирующий тромбангиит;
• врожденные и приобретенные деформации магистральных сосудов головы;
• шейный остеохондроз.

Причины геморрагического инсульта:

• системные болезни соединительной ткани (красная волчанка, васкулиты);
• амилоидная ангиопатия;
• гипертоническая болезнь;
• вторичная артериальная гипертензия, обусловленная болезнями эндокринной системы (аденома гипофиза) или воспалительными заболеваниями почек;
• уремии;
• церебральный атеросклероз;
• септические состояния;
• лейкозы;
• геморрагический диатез;
• злокачественные новообразования;
• употребление амфетамина, кокаина;
• длительное лечение антикоагулянтами и фибринолитическими средствами.

Патогенез инсульта

Инсульт геморрагического типа развивается при разрыве артерии или крупного сосуда мозга. При различных заболеваниях сосудов происходят патологические изменения в стенке артериол и артерий мозга – истончение, аневризма и т.п.

При гипертоническом кризе с резким подъемом артериального давления, других провоцирующих факторах, происходит разрыв стенки артерии, через который кровь изливается в желудочки мозга, в других случаях в субарахноидальное пространство, где образуется интрацеребральная гематома.

По периваскулярным пространствам кровь может попадать в другие более отдаленные от места разрыва области.

В месте скопления крови происходит разрушение мозговых клеток, а соседние области подвергаются сдавлению и смещению. Отек мозга развивается из-за нарушения ликворного и венозного оттока.

Возрастает внутричерепное давление, сдавливается мозговой ствол, что приводит к тяжелым, угрожающим жизни, клиническими проявлениями инсульта – стволовым симптомам, расстройствам работы сосудов и сердца, нарушению дыхательной функции.

Диапедезное кровоизлияние (геморрагическое пропитывание) также является причиной ГИ. Вазомоторные нарушения ведут к длительному спазмированию и дилатации мозговых сосудов.

В результате кровоток замедляется, клетки страдают от недостатка кислорода, нарушается метаболизм в тканях мозга. Появившийся лактат-ацидоз вызывает повышение проницаемости стенок сосудов, через которые просачивается плазма крови.

К ишемическому инсульту приводит резкое спазмирование сосудов либо закупорка их тромбом или липидной бляшкой. На возникновение этих процессов влияют свойства (физико-химические) крови – повышение уровня альбуминов и вязкости крови, агрегация эритроцитов и тромбоцитов, гиперпротромбинемия, гиперлипедемия. Кровь становится вязкой, появляются пристеночные тромбы.

Острая фокальная мозговая ишемия из-за недостатка кровоснабжения приводит к молекулярно-биохимическим изменениям в ткани мозга, в результате которых начинают погибать клетки. Характер, размер площади омертвения зависит от длительности, степени снижения кровотока и чувствительности мозговых клеток к гипоксии.

В области ишемии различают несколько зон:

• ядро инфаркта – зона, нарушения в которой необратимы;
• пенумбра – зона обратимых повреждений;
• зона олигемии с балансом между необходимыми потребностями тканей и процессами, их обеспечивающими в неблагоприятных условиях ишемии.

Классификация инсульта

По характеру патологических изменений инсульт бывает:

• Ишемический.
• Геморрагический.
• Смешанный.

Кровоизлияние классифицируют относительно локализации:

• Вентрикулярное.
• Паренхиматозное (внутримозговое).
• Субарахноидальное.
• Смешанное (паренхиматозно-вентрикулярное и другие).

Виды ишемического инсульта:

• Кардиоэмболический.
• Лакунарный.
• Атеротромботический.
• Гемодинамический.
• Инсульт неизвестного генеза (когда причина не установлена или присутствует сразу несколько причин, но установить точную затруднительно).

Относительно зоны поражения:

• Микроинсульт.
• Обширный инсульт.

Периоды течения инфаркта мозга:

• Острейший. Продолжается 72 часа от начала острого нарушения кровообращения, первые три из которых называют «терапевтическим окном», когда производят системное введение тромболитических средств. Если в первые сутки состояние пациента нормализуется, проявления патологии регрессирую, то говорят о транзиторной ишемической атаке.
• Острый. Длиться до 1 месяца.
• Ранний восстановительный. До полугода.
• Поздний восстановительный. Восстановление частично или полностью утраченных функций происходит на протяжении 2 лет.
• Период осложнений и остаточной симптоматики. Длится после 2 лет с начала болезни.
• Резидуальный. С отдаленными плохо останавливающимися последствиями.

Градация по степени тяжести:

• Малый.
• Легкой и средней тяжести.
• Тяжелый.

Симптомы инсульта

Какие функции – мыслительные, двигательные, речевые – будут нарушены у человека зависит от области поражения мозгового вещества. Заболевание характеризуется появлением неврологических признаков – очаговых и общемозговых.

Очаговые симптомы напрямую зависят от зоны поражения мозга. Если пострадал участок мозга, отвечающий за двигательную активность, то клиническая картина представлена параличом половины тела либо гемипарезом или парезом руки или ноги. Может наблюдаться нарушение зрения, речи, потеря равновесия при движении, глазодвигательные нарушения и т.д.

К общемозговым симптомам относят сонливость или наоборот возбуждение, потерю ориентации в пространстве и времени, оглушенность, кратковременную потерю сознания, сильную боль в голове с тошнотой или рвотой, вегетативные проявления – частое сердцебиение, чувство жара и т.п.

Развитие геморрагического инсульта в основном внезапное. На фоне стресса или гипертонического криза начинается головокружение, цефалгия, стремительно развиваются очаговые симптомы, затем происходит угнетение состояния от оглушения до комы. Для кровоизлияний в мозг характерны такие общемозговые симптомы, как нарушения речи, чувствительности, памяти, поведенческих факторов.

В последующие дни большое значение играет выраженность проявлений. Для обширных и глубинных кровоизлияний из-за дислокации мозга характерно стремительное нарастание вторичных стволовых симптомов.

Тяжелыми по последствиям считаются скопления крови в желудочковой системе, вызывающие угнетение сознания, менингиальную симптоматику, гипертермию, судороги.

Кровоизлияние в область мозжечка или ствол мозга приводит к нарушению сознания и витальных функций.

К концу месяца у выживших больных отступают общемозговые симптомы, остаются очаговые, восстановить которые будет труднее всего. От степени их восстановления будет зависеть дальнейший прогноз, часто такие больные получают группу инвалидности.

При ишемическом инсульте с поражением бассейна передней мозговой артерии выявляется оральная апраксия, гемиатаксия, хватательный автоматизм, гемипарез и т.д.

Диагностика инсульта

Диагноз выставляется, основываясь на клинике болезни, данных анамнеза, физикального обследования, результатах лабораторных и инструментальных методов диагностики. Важно точно определить вид инсульта, т.к. методы лечения геморрагического и ишемического инсультов различны.

Во время физикального обследования оценивается неврологический статус, наличие и выраженность менингиальной, общемозговой и очаговой симптоматики. У больного, а чаще у сопровождающего его родственника, выясняют возможные провоцирующие факторы – наличие диабета, васкулита, перенесенного инфаркта миокарда.

Существуют специфические тесты, помогающие выявить проявления инсульта:

• Попросить больного улыбнуться. При остром поражении мозга мышцы одного уголка рта напрягаться не будут.
• Заговорить с пациентом. Его речь может быть невнятной или отсутствовать.
• Попросить вытянуть и поднять обе руки. При двигательных нарушениях это может быть затруднительно. То же проделать с ногами.
• Попросить, чтобы больной обхватил и сжал руки врача. Сила сжатия каждой рукой может быть разной из-за парализации.

Все эти манипуляции возможны, если больной находится в сознании.

Методы нейровизуализации инсульта:

• Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), или МРТ.
• Спиральная (СКТ) или обычная компьютерная томография (КТ).
• Магнитно-резонансная ангиография(МРА).

Эти инструментальные методы позволяют выявить любую патологию в структуре головного мозга, определить объем внутримозговой гематомы, локализацию, размеры распространения ишемического очага, наличие и степень отека мозга, а также его дислокацию.

СКТ за счет сверхбыстрого сканирования мозга помогает диагностировать малейшие патологические отклонения в структуре ткани, порой неопределяемые обычным томографом.

Ангиографию проводят при подозрении на артериовенозную мальформацию либо разрыв аневризмы.

При острой ишемии средней мозговой артерии из-за развития цитотоксического отека на КТ не будет наблюдаться чечевицеобразное ядро или кора островка. Ранним КТ-признаком служит гиперденсивность определенных участков задней, а чаще средней артерии мозга со стороны патологии (эмболия или тромбоз этих сосудов).

Во время лечения желательны повторные КТ-исследования, необходимые для контроля происходящих изменений в динамике.

Из лабораторных исследований назначают коагулограмму, биохимический и общий анализы крови, исследование мочи, при необходимости анализ цереброспинальной жидкости, взятой во время проведения люмбальной пункции (противопоказана при дислокации мозга или подозрении на нее). При геморрагическом инсульте в исследуемом ликворе (спинномозговой жидкости) возможно обнаружение крови, при ишемическом – его состав в норме.

Первая доврачебная помощь при инсульте

При подозрении на инсульт больного нужно как можно раньше доставить в стационар, точнее в реанимацию. Чем раньше установят точный диагноз и начнут реанимационные мероприятия, тем благоприятнее будет прогноз.

До приезда бригады медиков больного необходимо уложить на спину, положить под голову и плечи подушку (градус подъема головы не больше 30%), освободить от тесной одежды, не давать что-либо пить и есть, т.к. могут быть нарушены глотательные рефлексы.

В случае потери сознания, затруднения дыхания, остановки сердца начать делать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Лечение инсульта

• В реанимации пациента подключают к аппаратам, фиксирующим жизненные показатели.
• Медикаментозное терапия ишемического инсульта наиболее эффективна, если начата в первые 3–6 часов от возникновения первых признаков ОНМК.
• Основные цели терапии:

• поддержание гомеостаза;
• коррекция всех физиологических показателей;
• нормализация внутричерепного и артериального давления;
• предотвращение осложнений;
• борьба с отеком мозга.

Этапы лечения:

• догоспитальный;
• интенсивная терапия в условиях реанимации;
• лечение в неврологическом отделении;
• реабилитация в домашних условиях под наблюдением невролога или в реабилитационном центре.

Одним из главных направлений лечения ИИ является парентеральное введение нейропротекторных препаратов. Церебролизин обладает нейротрофическим и нейромодуляторным действием, поэтому его в/в введение (нейропротекция) вместе с реперфузией и базисной терапией дает хорошие результаты.

Базисная терапия проводится для устранения витальных нарушений. Не исключена необходимость использования роторасширителя, интубации трахеи, ИВЛ, установки назогастрального зонда, трахеотомии.

Для нормализации АД используют антиадренергические средства с периферическим (β-адреноблокаторы) и центральным (аминазин, клофелин) механизмом действия. Также периферические вазодилататоры (папаверин, апрессин), α1-адренолитики (тропафен) в сочетании с диуретиками (фуросемид). При неэффективности проводимой гипотензивной терапии подключают препараты резерва – ганглиоблокаторы (арфонад).

Инфузионная терапия включает в/в капельное введение раствора хлорида натрия, реополизлюкина, полиглюкина, раствора Рингера, калийсодержащих препаратов, вводимых на глюкозе, и т.п. Для профилактики тромбоза и тромбоэмболии используют прямые антикоагулянты (гепарин).

Хирургическое лечение при ишемических инсультах обычно не проводится.

При лечении геморрагического инсульта в первые 2 суток назначают аминокапроновую кислоту, в следующие дни – ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс). Применяют этамзилат, рутин, викасол, препараты кальция, аскорбиновую кислоту, малые дозы гепарина. Симптоматическая терапия состоит из противосудорожных средств, салуретиков, осмодиуретиков, барбитуратов.

Хирургическое лечение заключается в удалении гематом щадящим стереотаксическим или прямым транскраниальным способом. Иногда дополнительно требуется наружное вентрикулярное дренирование желудочков.

Реабилитация больных проводится в специализированном центре или дома под контролем невролога.