Что делать при подозрении на печеночную энцефалопатию

Что такое печеночная энцефалопатия? Это заболевание, которое характеризуется нарушениями непсихического типа, но при этом у больного появляются проблемы с когнитивными способностями. Кроме того, все сопровождается острой формой печеночной недостаточности, которая вызвана хроническими болезнями самого органа.

Основной причиной этого недуга считается аммиак. Именно он является главным нейротоксическим элементом. Если у человека еще и есть заболевание печени в острой или хронической форме, то это только уменьшает интенсивность выведения токсина из организма.

В таком случае печеночная энцефалопатия имеет эндогенный характер. К тому же ускорить процесс развития недуга могут и прочие факторы. Во-первых, это касается различных инфекционных болезней, особенно тех, которые затрагивают желудочно-кишечный тракт.

Необходимо обращать внимание на декомпенсацию печеночных болезней, запоры и почечную недостаточность.

В целом патогенез заболевания так и не известен точно. Раньше считалось, что проблемы печени не приводят к нарушениям когнитивной функции, однако это заболевание заставляет сделать обратные выводы. Печеночная энцефалопатия при циррозе печени подтверждает это. Пациентам с печеночной энцефалопатией проводили МРТ и КТ.

Эти исследования выявили, что происходит атрофия коры головного мозга в теменной и лобной долях. Эти изменения были наиболее сильно выражены у людей, которые страдают от цирроза печени. Кроме того, использовался гистологический анализ. Были выявлены изменения в астроцитах, которые характерны для болезни Альцгеймера.

Причем выраженность этих изменений напрямую зависела от тяжести протекания печеночной энцефалопатии.

Сейчас ученые и врачи рассматривают несколько теорий о механизме развития печеной энцефалопатии. В первой теории (и самой распространенной) медиатором считается аммиак, а точнее, его нейротоксичность. Это вещество напрямую воздействует на возбуждение и торможение в синапсах.

Нарушаются регуляционные процессы из-за изменений астроцитов. Ускоряются обменные процессы серотонина, особенно если заболевание имеет латентное течение. Вторая теория рассматривает воздействие бензодиазепинов и ГАМК.

Кроме того, медиаторами могут быть и прочие вещества: опиаты, таурин, гистамин, различные пептиды.

2 Симптомы недуга

Если Вы глушите головную боль таблетками, через время она возвращается вновь. Еще сильнее и как всегда не вовремя. Не принимая должных мер, боль переходит в хроническую и мешает жизни. Узнайте, как читатели сайта справляются с головными болями и мигренями с помощью копеечного средства.

Согласно общепринятой классификации по течению болезни, есть острая печеночная энцефалопатия и хроническая форма этой болезни. Выделяют спастический парапарез и дегенерацию гепатоцеребрального типа. Кроме того, заболевание может быть латентным. Если энцефалопатия имеет хроническую форму, то течение может быть не только хроническим, но и рецидивирующим.

Когда у больного печеночная энцефалопатия, симптомы проявляются следующие: тремор, проблемы с сознанием, паркинсонизм (последнее — в редких случаях). Нужно обратить внимание на повышенное количество аммония при исследовании крови.

Если у больного скрытая форма, то выявить ее можно только после проведения психометрических тестов.

Первая стадия характеризуется проблемами в ритме сна. Иногда слегка меняется личность человека. Внимание начинает ухудшаться. Эмоциональные проявления постепенно исчезают. Возникают трудности с письмом и прочими движениями, которые требуют точности. Проявляется астериксис.

На второй стадии сонливость становится сильнее, причем это состояние даже может вызвать летаргический сон. Речь у человека обычно на этой стадии очень монотонная, а вот активность рефлексов повышается. На этой стадии человек становится заторможенным. Он дезориентирован. Сохраняется астериксис.

Так называется состояние, при котором руки подергиваются. Это связано с тем, что иногда снижается мышечный тонус. Такое явление легче всего заметить в том случае, если больной вытянет перед собой руки, а пальцы расставит.

Подобные нарушения в двигательной активности можно заметить, когда человек опускает веки, вытягивает язык или формирует губы как трубку.

Но нужно не забывать, что подобный симптом проявляется не только при печеночной энцефалопатии, но и при других болезнях: уремии, передозировке транквилизаторами, тяжелых заболеваниях дыхательной системы. Появляется неприятный печеночный запах из ротовой полости.

Признаки третьей стадии — это эпилептические припадки, которые ранее у больного не проявлялись. Может развиваться спастическая параплегия. Сознание спутано, есть оглушенность, клонус, ригидность рук и ног.

На последней стадии больной впадает в кому. Тонус мышц может полностью отсутствовать, руки и ноги будут вялыми. Обычно нет ответа на раздражители, а рефлексы сильно снижены.

Диагностика и лечение энцефалопатии печени

• Диагностика печеночной энцефалопатии
• Причины возникновения и формы печеночной энцефалопатии
• Лечение и возможные прогнозы

Такого заболевания, как энцефалопатия печени, не существует, это неправильное название печеночной энцефалопатии.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Для подтверждения диагноза печеночная энцефалопатия проводится комплекс исследований, в том числе лабораторных и инструментальных. При первом визите проводится анализ жалоб пациента, среди которых часто встречаются:

• сонливость и заторможенность;
• усиление желтухи;
• нарушение сна;
• нарушение поведения, появление раздражительности или беспричинной эйфории;
• апатия, потеря интереса к семье и работе;
• расстройства интеллекта (рассеянность, забывчивость, невозможность сконцентрироваться);
• расстройства речи;
• появление неприятного кисло-сладкого запаха изо рта;
• появление астериксиса («хлопающего тремора»), то есть быстрых сгибательно-разгибательных движений рук и кистей;
• повышение температуры.

Печеночная энцефалопатия при циррозе печени сопровождается ноющей болью, снижением аппетита, учащением кровотечений, снижением полового влечения. После анализа основных симптомов и осмотра пациента врач обязательно назначает следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. При подозрении на инфекции проводится посев крови и мочи. Инструментальные методы исследования при подозрении на печеночную энцефалопатию включают в себя:

• УЗИ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
• электроэнцефаллограмму;
• биопсию.

УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография помогают определить есть ли видимые изменения печени.

Для отделения энцефалопатии от гепатита или других заболеваний проводится биопсия #8212; взятие участка печени для определения заболевания и возможных причин его появления.

Электроэнцефаллограмма нацелена на изучение изменений мозговых структур и определение электрической активности мозга.

Лечение печеночной энцефалопатии при циррозе печени

Печеночная энцефалопатия при циррозе печени

Печеночная энцефалопатия при циррозе печени является обратимым нарушением мозговой функции, связанным с хронической печеночной недостаточностью и другими факторами.

1. Нарастание недостаточности печени
2. Возникновение шунтов между сосудами портальной системы и другими сосудами большого круга кровообращения
3. большого количества белка в пище
4. Внутренние кровотечения
5. Употребление алкоголя
6. Неправильный прием лекарственных препаратов (седативных, мочегонных, снижающих уровень калия и магния в крови)
7. Хирургические вмешательства (парацентез)
8. Присоединение инфекционных процессов

• Печеночная недостаточность выражается в неспособности печени выполнять свои функции, в частности, перерабатывать продукты обмена и токсические вещества, тогда циркуляция их в крови приводит к нарушению мозговой деятельности.
• В такой ситуации повышенно употребление белка приводит к ухудшению энцефалопатии, ведь при распаде белков образуются токсичные вещества (в том числе аммиак), которые негативно влияют на мозг.
• Нарушение кровотока в системе воротной вены приводит, в свою очередь, к нарушению его и в головном мозге, что также губительное действует на мозговые клетки.

Симптоматика печеночной энцефалопатии при циррозе печени

Печеночная энцефалопатия не имеет каких-либо специфических симптомов, всю клиническую картину необходимо учитывать полностью.

Это заболевание может развиваться не только в результате цирроза печени, но и как итог острой печеночной недостаточности. В таком случае нарушения мозга быстро прогрессируют вплоть до комы.

Энцефалопатия при циррозе печени имеет целый комплекс возможных признаков, таких, как:

• Расстройства психики, которые могут появляться и исчезать
• Расстройство сознания
• Разрушение личности
• Нервно-мышечные нарушения
• Нарушения электроэнцефалограммы (ЭЭГ)

Одним из наиболее типичных нервно-мышечных нарушений является астериксис – так называемый «хлопающий тремор» или «порхающий тремор».

Для выявления этого симптома больному нужно вытянуть руки вперед и выпрямить кисти: появляются очень быстрые движения, они прерываются, неритмичны. В случае с печеночной энцефалопатией этот симптом двухсторонний, т.е. поражаются обе руки.

На ЭЭГ появляются медленные волны, состоящие из трех фаз. Эти волны имеют высокую амплитуду.

Для более точной диагностики необходимо установить стадию печеночной энцефалопатии. Каждая из стадий имеет свои характерные симптомы.

1. Субклиническая стадия: при обычном осмотре изменений нет. Сознание ясное, поведение обычное. Могут быть некоторые затруднения при выполнении обычной работы, вождении автомобиля. Нарушаются результаты так называемых тестов линий и чисел. Тест линий: необходимо провести линию в ограниченном коридоре. Оценивается время прохождения, допущенные ошибки. Тест чисел: нужно соединить все числа по порядку от 1 до 25. Нормальный результат – менее 30 с.
2. Повышается утомляемость, появляется неряшливость, несобранность. Нарушается сон (бессонница или сонливость). Изменяется поведение: от безразличия к окружающему до эйфории, раздражительность, некоторая агрессия. Двигательные нарушения характеризуются появлением астериксиса, нарушением координации, дрожанием конечностей незначительной степени.
3. Больной человек много спит, быстро утомляется. Нарушается ориентировка в пространстве и времени. Поведение становится неадекватным. Из двигательных нарушений: астериксис, трудности с речью, патологические рефлексы, характерные для новорожденных и детей до года (сосательный, хоботковый), сильное нарушение координации.
4. Сопор (состояние оглушенности), речь нечеткая, невнятная. Человек полностью дезориентирован. Память нарушена. Характерные патологические рефлексы, подергивания мышц, усиление обычных рефлексов.
5. Кома. Сознание нарушено. На начальной стадии сохраняется реакция на болевые раздражители, впоследствии реакции на раздражители нет. Появляется феномен «кукольных глаз»: особая реакция на свет – глаза отклоняются в сторону, противоположную свету. Характерна децеребрационная ригидность – мышцы рук и ног находятся в состоянии разгибания.

Лечение энцефалопатии при циррозе печени

В первую очередь необходима диета с ограничением белка до 20-50 г в день. Лучше отдавать предпочтение растительным белкам.

Для больного в коматозном и предкоматозном состоянии назначается полное исключение белка, питание внутривенное или через желудочный зонд (раствором глюкозы).

Медикаментозное лечение включается в себя:

1. Очищение кишечника (с помощью клизмы) необходимо для выхода всех токсических веществ из организма.
2. Антибиотики, влияющие на микроорганизмы в кишечнике, которые производят аммиак (рифампицин, метронидазол, ванкомицин). Аммиак оказывает токсическое действие на головной мозг и играет основную роль в развитии печеночной энцефалопатии.
3. Лактулоза обеспечивает слабительный эффект, снижает производство бактериями аммиака и других токсических продуктов.
4. Дезинтоксикационная терапия включает в себя введение глюкозы внутривенно, а также витаминов, калия, кальция. Вводится не более 3 литров жидкости в день.
5. Глютаминовая кислота обезвреживает уже находящийся в организме аммиак.
6. Гепатопротекторы защищают клетки печени от дальнейшего повреждения (эссенциале, гептрал и т.д.)
7. Кетоглюконат орнитина помогает выводить из организма аммиак.

В некоторых случаях, когда лечение неэффективно, и печеночная энцефалопатия прогрессирует, необходима пересадка печени.

Помните! Самолечение может вызвать неисправимые последствия для Вашего здоровья! При первых симптомах заболевания мы рекомендуем незамедлительно обратиться к специалисту!

Печеночной энцефалопатией называют комплекс симптомов, указывающих на нарушения в деятельности центральной нервной системы. Осложнение серьезных патологий печени развивается на фоне острого гепатита и цирроза. Главная задача специалиста – определить, что послужило причиной проявления печеночной энцефалопатии.

Это поможет своевременно предотвратить развитие дальнейших осложнений, которые могут повлечь за собой смерть. По данным статистики, летальность среди пациентов с острой печеночной недостаточностью с признаками энцефалопатии достигает 90 %.

В то время как печеночная энцефалопатия при циррозе – диагноз более благоприятный, вероятность летального исхода несколько ниже.

Характерные особенности печеночной энцефалопатии разных форм

Отличить печеночную энцефалопатию, спровоцированную печеночной недостаточностью от осложнений, вызванных циррозом печени можно на основании информации в анамнезе, клинического обследования пациента и несложных лабораторных исследований.

Печеночная энцефалопатия при циррозе печени

1. Печеночная энцефалопатия при печеночной недостаточности
2. Проявляется уже после развития энцефалопатии
3. Синдром энцефалопатии на фоне острой патологии печени (гепатита или печеночной недостаточности) развивается стремительнее, проявляется более четкими симптомами в сравнении с синдромом на фоне хронической патологии (циррозе).

Печеночная энцефалопатия при хронических патологиях печени – циррозе

Синдром чаще всего обратим, и развивается преимущественно на фоне обострения хронических заболеваний, чем при поражениях в острой форме.

Причины, которые могут спровоцировать осложнение

• Кровотечение в пищеводе, желудке или кишечнике.
• Инфекция в мочевых путях, грудной клетке или бактериальный перитонит.
• Следствие длительного приема препаратов: диуретиков, седативных средств.
• Следствие алкогольного отравления.
• Резкое прогрессирование основной патологии – цирроза печени.
• Переизбыток белка в рационе.
• Опухоль печени – гепатоцеллюлярная карцинома.

Какие изменения происходят в организме при печеночной энцефалопатии

В результате тяжелого заболевания печени в систему кровообращения начинают поступать токсины из печени: аминокислоты, продукты гидролиза, а также продукты, которые образуются в результате сбоев в метаболическом процессе.

Преимущественное большинство отравляющих веществ принадлежат к группе нейротоксинов, то есть воздействуют на нервные клетки, в результате:

• происходит отек и нарушения функционального характера нервной ткани;
• исчезает защитный барьер между мозговым кровотоком и общей кровеносной системой.

Комплекс нарушений приводит к изменению нервных импульсов и вызывает сбои в питании клеток нервной ткани энергией. Такие изменения являются клиническими проявлениями печеночной энцефалопатии.

Основное отравляющее вещество – аммиак. В организме, который не ослаблен болезнью, процесс синтеза и нейтрализации химического вещества поддерживается естественным путем – сохраняется баланс.

Где образуется аммиак:

• толстый кишечник – аммиак является продуктом переработки белка и мочевины;
• мускулатура – химическое вещество образуется в результате активных физических нагрузок;
• тонкий кишечник – аммиак является продуктом распада аминокислоты глутамина, именно она питает клетки слизистой оболочки кишечника;
• почки;
• печень – вещество образуется в результате расщепления белков.

Помимо аммиака в перечень токсинов входят:

• тиолы или меркаптаны – производные углеводородов, сернистые аналоги спиртов, обладают способностью связывать ионы ртути;
• жирные кислоты.

• В здоровом организме эти вещества перерабатываются и нейтрализуются печенью.
• Для печеночной энцефалопатии характерно нарушение кислотно-щелочного баланса, который проявляется недостаточным содержанием калия, натрия, хлора, изменением кислотного состава крови и повышенным содержанием в организме азота.
• Кроме этого, организм не способен поддерживать собственными силами механизмы, необходимые для поддержания жизнедеятельности:

• -гипер- или гипогликемия – резкое увеличение или снижение уровня глюкозы в крови;
• гипоксия – нехватка кислорода;
• дегидратация – обезвоживание;
• портальная гипертензия – синдром увеличения давления в воротной зоне, спровоцированный нарушениями кровотока.

Симптоматика печеночной энцефалопатии

Прежде всего врач обнаруживает внешние признаки цирроза печени:

• «сосудистые звездочки»;
• эритема ладоней – покраснение кожи;
• гинекомастия – увеличение грудных желез.

Часто проявляются асцит и желтуха. На фоне асцита невозможно прощупать селезенку.

Довольно часто размеры печени уменьшены – орган становится сморщенной, довольно редко печень увеличивается. Изо рта пациента ощущается характерный запах, который врачи называют «печеночный», он напоминает запах груш. Кровообращение становится гипердинамическим, сопровождается тахикардией и учащенным пульсом, при этом конечности остаются всегда теплыми.

Проявляются признаки развития злокачественной опухоли печени, нарастают симптомы желтухи.

Печеночная энцефалопатия выражается следующими признаками:

• неадекватные поступки;
• постоянная сонливость;
• затруднительная речь;
• дезориентация в пространстве;
• потеря памяти;
• пациент не может изобразить на листе бумаги простую геометрическую фигуру;
• кома.

Энцефалопатия имеет четыре стадии развития

Диагностика и лечение энцефалопатии печени

• Диагностика печеночной энцефалопатии
• Причины возникновения и формы печеночной энцефалопатии
• Лечение и возможные прогнозы

Такого заболевания, как энцефалопатия печени, не существует, это неправильное название печеночной энцефалопатии.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Для подтверждения диагноза печеночная энцефалопатия проводится комплекс исследований, в том числе лабораторных и инструментальных. При первом визите проводится анализ жалоб пациента, среди которых часто встречаются:

• сонливость и заторможенность;
• усиление желтухи;
• нарушение сна;
• нарушение поведения, появление раздражительности или беспричинной эйфории;
• апатия, потеря интереса к семье и работе;
• расстройства интеллекта (рассеянность, забывчивость, невозможность сконцентрироваться);
• расстройства речи;
• появление неприятного кисло-сладкого запаха изо рта;
• появление астериксиса («хлопающего тремора»), то есть быстрых сгибательно-разгибательных движений рук и кистей;
• повышение температуры.

Печеночная энцефалопатия при циррозе печени сопровождается ноющей болью, снижением аппетита, учащением кровотечений, снижением полового влечения. После анализа основных симптомов и осмотра пациента врач обязательно назначает следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. При подозрении на инфекции проводится посев крови и мочи. Инструментальные методы исследования при подозрении на печеночную энцефалопатию включают в себя:

• УЗИ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
• электроэнцефаллограмму;
• биопсию.

УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография помогают определить есть ли видимые изменения печени.

Для отделения энцефалопатии от гепатита или других заболеваний проводится биопсия #8212; взятие участка печени для определения заболевания и возможных причин его появления.

Электроэнцефаллограмма нацелена на изучение изменений мозговых структур и определение электрической активности мозга.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия – одно из наиболее тяжелых осложнений печеночной недостаточности, заключающееся в токсическом поражении ЦНС и проявляющееся изменениями личности, снижением интеллекта, депрессией, неврологическими и эндокринными расстройствами. Для установления диагноза проводят биохимические пробы печени, УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей, электроэнцефалографию. Лечение печеночной энцефалопатии включает диетотерапию, эрадикацию инфекционного агента, очищение кишечника, подавление кишечной микрофлоры, симптоматические мероприятия.

Печеночная энцефалопатия при заболеваниях печени встречается не так уж часто, однако имеет очень тяжелый исход – до 80% случаев печеночной комы заканчиваются смертью пациента.

Гепатологи отмечают интересный факт: развитие энцефалопатии на фоне острой печеночной недостаточности практически всегда является фактором, исключающим цирроз печени в будущем.

При хронических поражениях печени это осложнение развивается гораздо чаще, чем при острых; является потенциально обратимым, но при этом оказывает значительное влияние на социальную активность и трудоспособность пациента.

Патогенез и механизмы развития ПЭ на сегодняшний день до конца не изучены, исследованием этой проблемы занимаются ведущие специалисты в области гастроэнтерологии. Раскрытие механизмов развития печеночной энцефалопатии приведет к разработке патогенетического лечения и позволит снизить смертность от этого грозного осложнения печеночной недостаточности.

Печеночная энцефалопатия

Выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии, в зависимости от причин ее развития: ПЭ, связанная с острой печеночной недостаточностью, с попаданием в кровоток кишечных нейротоксинов, с циррозом печени.

Факторами развития острой печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией могут служить острые вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, рак печени, другие заболевания, сопровождающиеся гепатоцитолизом, лекарственные и другие интоксикации.

Причиной попадания в кровоток кишечных нейротоксинов может быть активное и чрезмерное размножение облигатной флоры кишечника, употребление слишком больших количеств белковой пищи.

Цирроз печени с развитием печеночной энцефалопатии характеризуется замещением нормально функционирующих гепатоцитов соединительной рубцовой тканью с угнетением всех печеночных функций.

Запустить процесс гибели гепатоцитов и токсического поражения головного мозга могут следующие факторы: кровотечения из желудка и кишечника, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, постоянные запоры, избыточное употребление белка, инфекции, операции, развитие перитонита на фоне асцита.

При печеночной недостаточности в организме развивается целый комплекс патологических нарушений: изменение КОС и водно-электролитного состояния крови, гемостаза, онкотического и гидростатического давления и т. д.

Все эти изменения значительно нарушают работу таких клеток, как астроциты, которые представляют собой треть всей клеточной массы головного мозга.

Постоянное воздействие на астроциты аммиака, в избытке поступающего в кровоток при печеночной недостаточности, приводит к ухудшению их функционирования, повышению ликворопродукции, развитию внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Кроме аммиака, токсическое воздействие на астроциты способны оказывать ложные нейротрансмиттеры, жирные кислоты и аминокислоты, магний, продукты распада углеводородов и жиров.

В клинической картине печеночной энцефалопатии выделяют различные неврологические и психические нарушения.

Обычно к ним относят расстройства сознания (патологическая сонливость, фиксация взгляда, заторможенность с последующим развитием сопора, комы), нарушения сна (в дневное время пациент патологически сонлив, а в ночное предъявляет жалобы на бессонницу), нарушения поведения (раздражительность, эйфория, безучастность, апатия), интеллекта (забывчивость, рассеянность, нарушения письма), монотонность речи. Появление либо усиление сладковатого печеночного запаха изо рта связано с нарушением метаболизма меркаптанов (продуктов жизнедеятельности кишечной флоры) в печени, в связи с чем они начинают выводиться через дыхательные пути.

У многих пациентов признаком печеночной энцефалопатии является астериксис – несимметричные крупноразмашистые аритмичные подергивания, возникающие в мышцах конечностей, туловища и шеи при их тоническом напряжении.

Обычно астериксис выявляется при вытягивании рук вперед, напоминает суетливые движения кистей и пальцев.

Достаточно часто при печеночной энцефалопатии поражается терморегуляционный центр, из-за чего может отмечаться пониженная или повышенная температура, либо же чередование эпизодов гипотермии и гипертермии.

По течению выделяют острую и хроническую форму печеночной энцефалопатии. Острая энцефалопатия развивается очень быстро и может приводить к развитию комы в течение нескольких часов или дней. Хроническая форма развивается медленно, иногда в течение нескольких лет.

На стадии декомпенсации изменения психики усугубляются, пациент становится агрессивным, появляется астериксис. Возможны обмороки, неадекватность поведения. В терминальной стадии происходит угнетение сознания вплоть до сопора, однако реакция на болевые раздражители еще сохраняется.

Последняя стадия печеночной энцефалопатии – кома, реакция на раздражители отсутствует, развиваются судороги. На этой стадии погибает девять из десяти пациентов.

Целью диагностики при печеночной энцефалопатии служит выявление ее симптомов, установление степени тяжести и стадии заболевания. Большое значение для выявления печеночной энцефалопатии имеет правильно собранный анамнез (упоминание о перенесенных вирусных гепатитах, злоупотреблении алкоголем, бесконтрольном приеме медикаментов).

Консультация гастроэнтеролога должна быть проведена как можно раньше, и данный специалист обязан уделить достаточно внимания неврологической симптоматике и признакам расстройств психики.

Следует помнить, что появление симптомов поражения стволовых структур мозга у пациентов в коме говорит о возможности летального исхода в ближайшие часы.

Проводят общий анализ крови (выявляет анемию, снижение количества тромбоцитов, лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов), исследуют коагулограмму (из-за угнетения белково-синтезирующей функции печени развивается коагулопатия дефицита, затем ДВС-синдром), печеночные пробы (отмечается повышение активности трансаминаз, ЩФ, Г-ГТП, растет уровень билирубина). При необходимости возможно проведение других лабораторных тестов, которые укажут на поражение внутренних органов (полиорганную недостаточность).

Для выяснения степени поражения печени могут потребоваться такие неинвазивные исследования, как УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ печени и желчевыводящих путей, КТ желчевыводящих путей. Обязательно производится пункционная биопсия печени для выяснения точной причины печеночной недостаточности. Оценка степени поражения головного мозга осуществляется с помощью электроэнцефалографии.

Терапия печеночной энцефалопатии является сложной задачей, и начинать ее нужно с устранения причин этого состояния, лечения острой либо хронической печеночной недостаточности. В схему лечения печеночной энцефалопатии включают диетотерапию, очищение кишечника, снижение уровня азота, симптоматические мероприятия.

Следует снизить количество поступающего с пищей белка до 1г/кг/сут. (при условии переносимости такого рациона пациентом) на достаточно длительное время, так как у некоторых больных возврат к нормальному содержанию белка вызывает повторное появление клиники печеночной энцефалопатии. На время диеты назначаются препараты аминокислот, ограничивается содержание соли.

Для обеспечения эффективного выведения аммиака с калом необходимо достигнуть опорожнения кишечника не менее двух раз за сутки. С этой целью производятся регулярные очистительные клизмы, назначаются препараты лактулозы (их прием необходимо продолжить и на этапе амбулаторного лечения). Также улучшает утилизацию аммиака орнитин, сульфат цинка.

Антибактериальная терапия включает назначение препаратов широкого спектра действия, проявляющих активность преимущественно в просвете кишечника (неомицин, ванкомицин, метронидазол и др.). С седативной целью при печеночной энцефалопатии нежелательно назначать препараты бензодиазепинового ряда, предпочтение отдают галоперидолу.

Течение печеночной энцефалопатии может осложниться отеком головного мозга, кровотечениями, аспирационной пневмонией, панкреатитом; поэтому лечение пациентов на 3-4 стадии заболевания должно осуществляться в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика печеночной энцефалопатии

Прогноз при печеночной энцефалопатии зависит от нескольких факторов, но в целом неблагоприятный. Выживаемость лучше в случаях, когда энцефалопатия развилась на фоне хронической печеночной недостаточности. При циррозе печени с печеночной энцефалопатией прогноз ухудшается при наличии желтухи, асцита, пониженного уровня белка в крови.

При острой печеночной недостаточности прогноз хуже у детей до 10 лет и взрослых после 40 лет, на фоне вирусного гепатита, желтухи и гипопротеинемии. Летальность на 1-2 стадиях печеночной энцефалопатии 35%, на 3-4 стадии – 80%.

Профилактика данной патологии заключается в отказе от алкоголя и неконтролируемого приема медикаментов, лечении заболеваний, которые приводят к развитию печеночной энцефалопатии.

Что такое печеночная кома, признаки, стадии и неотложная помощь

Как распознать печеночную энцефалопатию и что делать при подозрении на печеночную кому? Первая помощь больному в данном случае должна быть предоставлена квалифицированным медицинским персоналом в срочном порядке. Для окружающих важно вовремя распознать симптомы этого состояния.

Печеночная кома — это последняя стадия печеночной недостаточности, возникающая в результате воздействия эндогенных и экзогенных токсинов на головной мозг человека. Состояние, предшествующее данному критическому состоянию, называется печеночной энцефалопатией, проявляющейся как системное нарушение когнитивных функций, вплоть до необратимого поражения мозга.

Причины

Печеночная кома является закономерным следствием энцефалопатии. При острой печеночной недостаточности кома может наступить уже в течение суток после начала патологического процесса и является обратимой, то есть орган может восстановиться самостоятельно, если врачи вовремя проведут все необходимые процедуры по очищению крови от токсинов и будут поддерживать жизнедеятельность организма.

Хроническая печеночная недостаточность не оставляет шансов на выздоровление: в случае появления печеночной комы при хроническом типе болезни смерть наступает в 99% случаев. Спасти человека может только трансплантация, но даже в этом случае есть вероятность поражения головного мозга из-за длительного его отравления.

Резкое ухудшение состояния больного печеночной энцефалопатией провоцируется алкоголем, особенно при комбинации с сильнодействующими лекарственными средствами, наркотики, дооперационный наркоз или даже прием большого количества пищи, богатой белком.

Патогенез печеночной комы

Научного обоснования процессов, происходящих в организме человека с наступлением печеночной комы, до сих пор нет. Доказано, что атаке токсинов подвергаются астроциты, которые составляют 30% от общей массы головного мозга. Есть три весьма вразумительных теории, которые используются как объяснение механизма развития критического состояния в специализированной медицинской литературе.

Теория первая: токсическая

Причиной наступления печеночной энцефалопатии, а позже —  печеночной комы, здесь выступает количество аммиака в крови. Мертвые и отравленные ткани печени не могут выполнять свои функции, в частности — расщеплять аммиак, перерабатывая его в мочевину. Аммиак курсирует по организму, отравляя все системы органов, в том числе и головной мозг.

Механизм отравления до конца не изучен. Ясно, что в интоксикации участвует не только аммиак: из вредных продуктов обмена веществ наблюдаются также капроновая, масляная, валериановая кислоты. Каждая их них имеет небольшой токсический эффект, но совместно они явно наносят существенный урон.

Теория вторая: теория ложных трансмиттеров

Мозг — огромная химическая станция, которая управляет всем и управляется соединениями аминокислот — гормонами. Здоровая печень регулирует количество нужных и ненужных гормонов и аминокислот.

Когда наступают трудные времена, аминокислоты, которые нужны для образования гормонов дофамина и норадреналина, не успевают дойти до мозга — печень требует все ресурсы для восстановления.

Зато образуется избыток ароматических аминокислот, которые обычно метаболизируются — фенилаланин, тирозин, триптофан. Они являются предшественниками ложных трансмиттеров (проще говоря, “передатчиков”).

Их внедрение в большом количестве в головной мозг приводит к преобразованию фенилаланина в производные норадреналина и дофамина, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов метаболизма и истощению энергетического потенциала клеток мозга.

Теория третья: Нарушение обмена ГАМК

ГАМК — это тормозной нейромедиатор, гамма-аминомасляная кислота.

Вообще для организма эта кислота важна необычайно: участвует в процессе энергетического обмена, клеточного дыхания, способна восстановить утраченные функции нервных клеток и многое другое.

В случае же с печеночной энцефалопатией нарушается процесс связывания с барбитуратами и диазепамами. Это приводит к повышению количества неразрушаемой ГАМК в плазме крови, что тоже отрицательно влияет на процессы мозгового катаболизма.

Диагностика

Делать выводы о наличии у больного именно печеночной энцефалопатии можно только в случае наличия в анамнезе печеночной недостаточности и после результатов анализов, указывающих на нее. Аналогичные нервные симптомы могут быть вызваны и другими заболеваниями. Неврология — сложный отдел медицины, неизбежно оставляющий место для ошибок.

Печеночная энцефалопатия диагностируется на основании наличия симптомов расстройства нервной деятельности, результатов анализов крови, мочи, кала, УЗИ (КТ или МРТ) и при наличии в анамнезе либо диагностированной хронической печеночной недостаточности любого генеза (вирусная, токсическая, паразитарная, раковая и т.д.) либо при возможности попадания в организм большой дозы отравляющих веществ.

В последней стадии энцефалопатия превращается в кому.  Интересно, что результатом острой и молниеносной (фульминантной) недостаточности является эндогенная, или истинная кома, с полным выключением печени из работы вследствие разрушения гепатоцитов (клеточный симптом).

Смешанная кома комбинирует себе характерные признаки эндогенной и экзогенной.

Симптомы печеночной энцефалопатии

Клинические признаки энцефалопатии разнообразны, но обобщены вызвавшими их процессами в коре головного мозга.

• Тревога, мысли о смерти, суициде. Волнения на пустом месте, внезапные перепады настроения с большой амплитудой, детская обидчивость относятся к легким изменениям.
• Заторможенность реакции, специфический “фиксированный” взгляд, сниженный болевой порог или локальное отсутствие чувствительности, агрессия.
• Тяжелые нарушения мышления и координации: спутанность сознание, неспособность различать объекты одной формы, потеря памяти вплоть до отсутствия базовых знаний о себе и окружающих, нарушение ориентации в пространстве и времени.
• Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
• Хлопающий тремор. При напряжении вытянутых рук с широко расставленными пальцами кисть непроизвольно движется, как бы “похлопывая” по воздуху. Данное расстройство также имеет название астериксис.

Стадии болезни

Печеночная энцефалопатия условно подразделяется на четыре стадии. В зависимости от случая и степени отравления, они могут быть разной продолжительности и иметь дополнительные симптомы, не предусмотренные в данной классификации.

Первая

I стадия характеризуется слабо выраженными нарушениями восприятия. Рассеянность, ослабленное внимание и невозможность сконцентрироваться порой незаметна. Часто встречаются расстройства сна — сонливость днем и неспособность заснуть ночью, беспокойный сон, прерываемый постоянными пробуждениями.  Из двигательных нарушений — легкая атаксия, “хлопающее” дрожание (тремор).

Вторая

Начало II стадии отмечается прогрессирующими двигательными и координационными нарушениями.

Постоянная усталость, апатия, расстройства поведения и личности, потеря чувства времени, усиление астериксиса (тремора), который проявляется в бытовых ситуациях, затрудненная ориентация в пространстве.

Речь становится монотонной, без проявления интонаций, уменьшается и замедляется реакция на раздражители. Появляется феномен возвращения первичных рефлексов — например, сосательного и хоботкового.

Третья

III стадия предшествует печеночной коме. У больного проявляются все признаки печеночной недостаточности. Нет аппетита, измождение. Речь бессвязная, пациент не может ориентироваться во времени и пространстве, явные изменения поведения — агрессия, бессвязная речь, галлюцинации.

Судороги, ригидность мышц, тоническое напряжение, печеночный запах изо рта.

Проявление рефлексов Гордона (разгибание большого пальца и веерное расхождение остальных пальцев ноги при сжатии мышц икры) и Жуковского (сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ладони) Больной шумно и быстро дышит, пытаясь восполнить кислородное голодание.

Четвертая

И последняя, четвертая стадия энцефалопатии — это печеночная кома.
IV стадия печеночной энцефалопатии начинается после потери сознания.

Лицо напоминает восковой слепок, нет реакции на болевые раздражители, при стимуляции зрачка светом наблюдается феномен “кукольных глаз” — глаза поворачиваются в сторону от луча света. Наблюдаются пирамидальные рефлексы Бабинского, Жуковского, Гордона.

 В некоторых клинических случаях сохраняются рефлексы сосания, хватания, жевания, которые наблюдаются у человека в период пренатального развития.

Предвестники смерти: расширение зрачков, отсутствие светового рефлекса, клонические судороги, расслабление сфинктеров, остановка дыхания. Так заканчивается так называемый терминальный период.

Прогноз и продолжительность жизни

Прогноз во всех случаях перехода болезни в формы печеночной энцефалопатии неблагоприятный, тем более — при впадении в печеночную кому. К сожалению, данные осложнения не проходят бесследно.  Выживаемость при остром течении болезни — 50% с I по III стадию, лишь 2% могут вернуться к жизни из четвертой стадии. У таких людей наблюдаются необратимые поражения головного мозга.

После перенесения печеночной недостаточности требуется долгий период восстановления функций печени, если это возможно. Для полного восстановления нужна трансплантация здоровой ткани от подходящего донора и длительные восстановительные процедуры, часто до конца жизни.

Фульминантная энцефалопатия летальна в 80% случаев. По большей части врачи просто не успевают провести необходимую терапию, либо процесс развивается настолько стремительно, что вызывает острое воспаление, внутренние кровотечения и кровоизлияния.

Хроническая энцефалопатия полностью уничтожает печеночные клетки, проявляясь лишь на последних стадиях, когда врачи уже не могут помочь. Единственный путь решения — трансплантация печени.

Лечение

Специфического лечения печеночной энцефалопатии и печеночной комы не существует. Лечение симптоматическое и зависит от этиологии исходной печеночной недостаточности.

При выявлении первых симптомов лечение проходит в три этапа:

1. Устранение факторов, повлекших за собой ухудшение состояния.
2. Детоксикационная терапия (инфузионная терапия растворами, связывающими аммиак, плазмоферез, диета, очищение кишечника, витаминизация и т.д.)
3. Применение лекарственных средств для стимуляции выделения нейромедиаторов.

Лечение энцефалопатии здесь направлено на лечение печени. Пациенты, которые демонстрируют вторую и третью стадии болезни, становятся в срочную очередь на трансплантацию печени.

Профилактика

Профилактика печеночной энцефалопатии заключается в нескольких принципах:

1. При подозрения на заболевания печени не заниматься самолечением, а обратиться к врачу, обязательно записаться на УЗИ и сдать общий и биохимический анализ крови, для уточнения уровня билирубина.
2. При подтвержденном диагнозе печеночной недостаточности любой формы и генеза четко следовать советам врачей.
3. Не допускать употребления алкоголя в любом виде!
4. Не употреблять наркотики.
5. Соблюдать рекомендованную диету.
6. Раз в квартал проходить обследование для коррекции лечения.

Печеночная энцефалопатия и печеночная кома — это не самостоятельные болезни и они не возникают на пустом месте. Бороться за свою жизнь вам необходимо с основным источником проблем, который вызвал печеночную недостаточность.

К какому доктору обратиться?

При болезнях печени нужно обратиться к гепатологу, гастроэнтерологу или терапету. В случае подозрения на печеночную энцефалопатию необходимо вызвать скорую.

Печеночная энцефалопатия: симптомы, лечение, диагностика

Обновление: Октябрь 2018

Печеночная энцефалопатия – это состояние, сопровождающееся нарушением нормальной работы головного мозга, которое произошло из-за ухудшения функционирования печени.

Если печень «отключается» резко, то есть в короткие сроки страдает сразу большое количество ее ткани, наступает острая печеночная энцефалопатия – состояние, характеризующееся нарастающей сонливостью, которое в большинстве случаев заканчивается летально.

Когда же печеночная ткань теряет свои клетки постепенно, работа мозга тоже ухудшается не сразу. Вначале страдают личностные и интеллектуальные функции, и только через длительный период времени человек становится сонливым и впадает в кому.

Печеночная энцефалопатия – состояние, которое требует врачебной помощи. При остром нарушении работы мозга проводится медикаментозная коррекция.

Она направлена на частичное замещение основных функций печени (полностью взять на себя работу печеночной ткани медицина не в состоянии), пока ее ткань не восстановится.

Хроническая печеночная энцефалопатия имеет больше шансов на излечение: в большинстве случаев пересадка доли печени может полностью спасти ситуацию, вернув человеку здоровье и личность.

Народное лечение может применяться только при хронической печеночной энцефалопатии, но только по рекомендации врача и только в качестве дополнения к основной терапии.

Что может вызвать печеночную энцефалопатию

Печеночная энцефалопатия – состояние, которое свидетельствует о поражении ткани печени. Это может произойти при:

• острых гепатитах, вызванных вирусами гепатитов (особенно вирусом гепатита B или сочетанием вирусов B и D, вирусом гепатита E – у беременных, реже – вирусами гепатита C и A);
• острых поражениях печени, вызванных другими вирусами: простого герпеса, желтой лихорадки, реже – цитомегаловирусом, Эпштейн-Барр вирусом, ветряночным вирусом (варицелла-зостер вирус);
• поражении печени риккетсиями, микоплазмами, сразу несколькими грибами;
• абсцессе печени;
• гнойном воспалении внутрипеченочных желчевыводящих протоков (холангите);
• отравлении некоторыми грибами: гелиотропом, бледной поганкой, крестовиком;
• отравлении ядами, специфично воздействующими на печеночные клетки: этиловым спиртом, фосфором, хлоруглеродами;
• передозировке некоторых препаратов: парацетамола, аминазина, тетрациклина, кетоконазола, противотуберкулезных антибиотиков, мужских половых гормонов, сульфонамидов;
• нескольких повторных, сделанных с малыми промежутками времени, фторотановых наркозах (сейчас не проводятся);
• синдроме Рейе – поражении мозга и печени, вызванном приемом ацетилсалициловой кислоты (реже – других жаропонижающих средств) у детей во время ОРВИ, гриппа, энтеровирусной и другой вирусной инфекции;
• синдроме Шихана – остром поражении печени, которое возникает у беременных по неизвестной причине;
• болезни Вильсона – нарушении обмена меди с отложением последней в печени;
• тромбоз, сдавление опухолью или перерезка во время операции крупных сосудов, питающих печень;
• множестве метастазов в печень;
• тяжелом течении онкозаболеваний крови: гемобластозов, лимфогранулематоза;
• поражении печени препаратами для химиотерапии.

Хроническая печеночная энцефалопатия развивается по несколько другим причинам. Это:

• алкогольная болезнь печени;
• желчнокаменная болезнь с застоем желчи в желчных путях;
• аутоиммунный гепатит;
• хронический вирусный гепатит;
• энцефалопатия при циррозе;
• поражение печени гельминтами;
• опухоли печеночной ткани;
• туберкулез печени;
• хроническая сердечная недостаточность, при которой ухудшен венозный отток из ткани печени;
• галактоземия;
• гликогеноз;
• операции по созданию искусственного пути для крови между системой воротной вены печени и полыми венами;
• длительный прием некоторых лекарств.

В зависимости от причины, печеночная энцефалопатия развивается по одному из трех механизмов:

1. печеночно-клеточному: разрушается печеночная ткань и продукты ее разрушения поступают в кровь;
2. портокавальному: токсические продукты, образованные кишечной микрофлорой, всасываются в кишечнике, но не обезвреживаются в печени, а идут в общий кровоток и в мозг. Характерен для цирроза печени;
3. смешанному: имеется и разрушение печеночной ткани, и поступление продуктов гниения белков в кровь, а с ней – в мозговую ткань. Характерен для цирроза печени.

Печеночная энцефалопатия развивается тогда, когда страдает большой объем печеночной ткани.

Первый (печеночно-клеточный) механизм может обусловливать и острую, и хроническую энцефалопатию, тогда как портокавальный и смешанный механизмы обычно развиваются при хронической энцефалопатии.

Что лежит в основе печеночной энцефалопатии

Сказать точно, почему развивается печеночная энцефалопатия, ученые до сих пор не могут. Существует три теории, объясняющие, почему при отмирании ткани печени нарушается деятельность мозга, и каждая из них имеет убедительные доказательства:

1. Токсическая (аммиачная) теория. Она говорит о том, что работа мозга ухудшается из-за токсинов (в первую очередь, аммиака и продуктов гниения белка), образующихся в большей мере в толстой кишке, а также в мышцах, в тонкой кишке и в печени – при расщеплении в ней белков. Организм всегда старается поддерживать баланс между образованием и обезвреживанием аммиака, но если этого не происходит, токсины поступают по воротной вене в печень. Там аммиак должен был бы включиться в цикл реакций под названием «орнитиновый цикл», чтобы из него получилась мочевина. Но поскольку печеночные клетки повреждены, то скорость обезвреживания токсинов и аммиака сильно замедлены.  Они, вместе с теми веществами, которые миновали печень и попали сразу в нижнюю полую вену, и являются токсичными для мозга веществами. Улучшить ситуацию могут «правильные» аминокислоты, которые ведут обезвреживание аммиака «в обход» орнитинового цикла – а по пути образования из него глутамина. Это аргинин, глутаминовая кислота, орнитин и аспартат. Они превращают аммиак в нетоксичный для мозга глутамин.
2. Теория ложных нейротрансмиттеров. Она говорит о том, что при печеночной недостаточности повышается гниение белка в толстом кишечнике. Организм пытается использовать некоторые аминокислоты – те, что имеют строение с разветвленной цепью (лейцин, валин, изолейцин) – в качестве энергии. В результате в кровь поступают ароматические аминокислоты (фенилаланин, тирозин, триптофан), которые в норме должны проходить метаболизм в печени. Они доходят до мозга и стимулируют образование передающих веществ, которых там не должно быть (ложные нейротрансмиттеры). Это тормозит систему ферментов, которые должны превращать тирозин в диоксифенилаланин (из него получаются дофамин и норадреналин). Также в мозге накапливаются тормозящие его работу фенилэтиламин, октопаннин, тиронин. Это диктует необходимость прекращения поступления белкового питания, замещением его введением только сбалансированных смесей, состоящих из правильных аминокислот.
3. Гипотеза нейроглии (так называется ткань, являющаяся в головном мозге вспомогательной). Она говорит о том, что появляющиеся при печеночной недостаточности токсины, а также нарушение баланса аминокислот, приводят к отеку нейроглии и нарушению ее функционирования. Но если при циррозе или фиброзе печени токсичные для мозга соединения образуются в кишечнике, то при острых гепатитах, вызванных различными вирусами, они являются продуктами разрушения печени.

Симптомы

Термин «энцефалопатия» в медицине означает нарушение работы головного мозга («энцефалон» – головной мозг, «патия» – заболевание).

Оно может происходить в результате разных невоспалительных причин: нарушения кровоснабжения мозга (например, при поражении сосудов, его питающих, атеросклеротическим или диабетическим процессом), изменения в нем метаболических процессов, повреждении его при травме.

Другое дело – острая печеночная энцефалопатия. Она развивается по особым правилам, поэтому для нее характерны свои признаки.

Острая печеночная энцефалопатия

Стадии печеночной энцефалопатии

Ее симптомы появляются в строго определенном порядке, что и позволяет выделить 4 стадии печеночной энцефалопатии:

1 стадия называется прекома I

Это то состояние, которое должно вынудить родственников больного срочно вызывать «Скорую помощь». На ее развитие может указывать икота, появляющаяся при желтухе, рвота или кровоточивость десен.

Прекома I проявляется изменением настроения: появлением нехарактерной депрессии, тревоги или, наоборот, весьма хорошего настроения. Человек может искать несуществующие вещи, высказывать бредовые идеи, но отвечает на вопросы практически адекватно, окружающих узнает.

Человек становится сонливым днем, а ночью мучает бессонница. Он немного промахивается при выполнении пальце-носовой пробы; кисти рук при выполнении немного дрожат. Если на этой стадии выполнить ЭЭГ (электроэнцефалограмму), можно увидеть нарушения со стороны альфа-ритма: его неритмичность, увеличение амплитуды волн.

Такое состояние может появляться как на 1 неделе желтухи, так и в течение первых 24 недель от начала вирусного или токсического гепатита.

Дальнейшее развитие симптомов может происходить как в течение 1-3 суток или даже нескольких часов (это называется фульминантным гепатитом и имеет неблагоприятный прогноз), так и растягиваться на несколько недель. Чем медленнее 1 стадия сменяет другую, тем больше шансов выжить.

2 стадия – прекома II

Человек в сознании, с ним можно общаться, но его речь смазана, а сам он заторможен (реже – возбужден, дурашлив или зол), дезориентирован. Периодически отмечаются зрительные и слуховые галлюцинации, что приводит человека в состояние двигательного возбуждения.

На вопросы больной отвечает, но не всегда – засыпает. При выполнении пальце-носовой пробы руки не просто дрожат, а пальцы все время стараются дотронуться до ладоней (как будто хлопают, поэтому этот симптом называется хлопающим тремором или астетриксисом).

Отмечается также нарушение счета, потеря чувства времени, амнезия.

На ЭЭГ – резко замедленный альфа-ритм, появление тета- и дельта-волн.

3 стадия – кома I

На этой стадии человек уже без сознания, позвать его невозможно. Его зрачки расширены, на свет реагируют вяло. Различные сухожильные рефлексы можно вызвать. В ответ на болевой стимул (например, при растирании мочки уха) на лице появляется гримаса, но глаза не открываются. От тела исходит запах сырой печени.

На ЭЭГ уже нет альфа- и бета-волн, только трехфазные дельта-волны.

4 стадия – кома II